MANAJEMEN KALA I

MANAJEMEN KALA I

       Persalinan adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal bila prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

Atau proses dimana kontraksi uterus mengarah pada dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi dan plasenta.

Persalinan normal merupakan proses dimana janin cukup bulan, pada presentasi occiput melalui jalan lahir sesuai kurva partograf normal dan dilahirkan secara spontan.

Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

 Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada servikas.

Tanda dan gejala inpartu termasuk :

1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2x dalam 10 menit)
3. Keluarnya lender bercampur darah (show) melalui vagina

Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten persalinan :

-            Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap

-            Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

-            Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam

Fase Aktif persalinan :

-            Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung 40 detik atau lebih)

-            Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan 10 cm

-            Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

I.  MENGIDENTIFIKASI MASALAH

Asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan memerlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama. Pertama sapa ibu dan beritahu apa yang akan anda lakukan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Selama anamnesa dan pemeriksaan fisik, perhatikan tanda-tanda penyulit atau kegawatdaruratan dan segera lakukan tindakan yang sesuai bila diperlukan untuk memastikan persalinan yang aman. Catat semua temuan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Kemudian jelaskan hasil pemeriksaan dan kesimpulan pada ibu dan keluarga

A.  Anamnese

1.     Nama, umur dan alamat

2.    Gravida dan para

3.    HPHT

4.    Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)

5.    Alergi obat-obatan

6.    Riwayat kehamilan sekarang

a.    Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin)

b.    Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya perdarahan, hipertensi, dll)

c.    Kapan mulai kontraksi

d.    Apakah kontraksi teratur ? seberapa sering terjadi kontraksi

e.    Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi

f.    Apakah selaput ketuban sudah pecah, jika ya apa warna cairan ketuban, apakah kental atau encer, kapan selaput ketuban pecah (periksa perineum ibu dan lihat air ketuban di pakaiannya)

g.    Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu, apakah berupa bercak atau darah segar pervaginam (periksa perineum ibu dan lihat darah di pakaiannya)

h.    Kapankah ibu terakhir makan / minum

i.     Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih

7.    Riwayat kehamilan sebelumnya

a.    Apakah ada masalah selama kahamilan atau persalinannya sebelumnya (bedah sesar, ekstraksi vakum / forsep, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklamsi atau eklamsi, perdarahan pasca persalinan)

b.    Berapa berat badan bayi terbesar yang pernah ibu lahirkan

c.    Apakah ibu pernah punya masalah dengan bayi-bayi sebelumnya

8.    Riwayat medis lainnya (pernafasan. Hipertensi, jantung)

9.    Masalah medis saat ini (sakit kepla, pusing, nyeri epigastrium), jika ada periksa tensi dan protein jika mungkin

10. Pertanyaan tentang hal-hal lain yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran ibu

Setelah anamnese lengkap, lakukan pemeriksaan fisik

B.  Pemeriksaan fisik Ibu dan Janin

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk menilai kesehatan dan kenyamanan fisik ibu dan bayinya. Informasi yang dikumpulkan digunakan bersama dengan informasi dari hasil anamnese untuk proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosa serta mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang paling sesuai.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik

1.     Cuci tangan

2.    Bersikaplah lemah lembut dan sopan, tentramkan hati ibu dan Bantu ibu agar merasa nyaman. Jika ibu tegang dan gelisah anjurkan untuk menarik nafas perlahan dan dalam

3.    Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu periksa jumlah urin, protein, dan aseton dalam urine)

4.    Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan air tubuh, refleks

5.    Nilai tanda-tanda vital ibu (tensi, suhu, nadi, pernafasan), supaya pemeriksaan tensi dan nadi benar-benar akurat lakukan pemeriksaan diantara 2 kontraksi

6.    Lakukan pemeriksaan abdomen

Sebelum melakukan pemeriksaan pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Minta ibu berbaring, tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya kemudian minta ibu untuk menekuk lututnya. Jika ibu gugup Bantu untuk santai dan tenang dengan cara meminta ibu menarik nafas dalam

a.    Luka bekas operasi

b.    Pemeriksaan TFU

Pastikan tidakterjadi kontraksi, ukur TFU dengan menggunakan pita meter mulai dari tepi atas simpisis pubis rentangkan hingga ke puncak fundus uteri mengikuti aksi atau linea medialis abdomen. Pita pengukur harus menempel abdomen. Jarak antara tepi atas simpisis pubis dan puncak uteri disebut tinggi fundus.

c.    Pemeriksaan kontraksi uterus

Gunakan jarum detik, letakkan tangan di atas uterus dan rasakan jumlah kontraksi dalam 10 menit, tentukan durasi dan lama setiap kontraksi berlangsung. Diantara 2 kontraksi dinding uerus melunak kembali dan mengalami relaksasi.

d.    Pemeriksaan denyut jantung janin

Nilai DJJ selama dan setelah kontraksi berlangsung, mulailah penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir.DJJ melambat sewaktu kontraksi, dan segera kembali normal setelah relaksasi. DJJ lambat (<100 /menit), saat tidak ada his menunjukkan adanya gawat janin. DJJ cepat (>180/menit yang disertai takikardi ibu, bisakarena ibu demam, efek obat, hipertens) jika denyut nadi ibu normal DJJ yang cepat sebaiknya dianggap sebagai gawat janin.

e.    Menentukan presentasi

Cara menentukan presentasi kepala / bokong

1.         Berdiri disamping ibu menghadap ke kepalanya, pastikan lutut ibu ditekuk

2.        Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang bagian bawah abdomen ibu, tetap di atas simpisis pubis

3.        Jika bagian terbawah janin belum masuk ke dalam rongga panggul, bagian tersebut masih bisa digerakkan, jika sudah masuk tidak dapat digerakkan

4.        Pertimbangkan bentuk, kepadatan, dan ukuran bagian tersebut.Jika bulat, keras, mudah digerakkan mungkin presentasi kepala. Jika tidak beraturan, lebih besar, tidak keras dan sulit digerakkan mungkin bokong.

f.    Menentukan bagian terbawah janin

Akan lebih nyaman bagi ibu jika penurunan janin ditentukan melalui pemeriksaan abdomen disbanding dengan pemeriksaan dalam. Nilai penurunan dengan hitungan perlima bagian kepala janin yang bisa dipalpasi di atas simpisis pubis (ditentukan oleh 5 jari yang bisa ditempatkan di bagian kepala di atas simpisis pubis).

7.    Melakukan pemeriksaan dalam

Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan, minta ibu untuk cebok dengan sabun dan air bersih. Jelaskan langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan, tentramkan dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi terjaga selama pemeriksaan.

Langkah-langkah pemeriksaan

1.         Tutupi badan ibu sebanyak mungkin

2.        Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk

3.        Gunakan sarung tangan DTT / Steril

4.        Vulva hygiene menggunakan kapas DTT dan air DTT / larutan antiseptic dari depan ke belakang

5.        Memeriksa genetalian eksterna apakah terdapat masa, jaringan parut diperineum, luka, cairan, lendir darah, perdarahan, cairan ketuban

6.        Nilai cairan vagina dan tentukan apakah terdapat bercak darah, perdarahan, mekonium dan air ketuban

7.        Pisahkan labia dan masukkan jari telunjuk dan tengah ke dalam vagina

8.        Nilai apakah ada luka parut, pembukaan , penipisan, pastikan tali pusat umbilicus dan bagiab-bagian terkecil janin tidak teraba.

9.        Nilai penurunan dan pastikan apakah kepala sudah masuk PAP atau belum, bandingkan dengan temuan dari hasil pemeriksaan abdomen

10.      Jika kepla dapat dipalpasi, raba fontanel dan sutura sagitalis untuk menilai penyisipan, dan kepala janin apakah sudah sesuai dengan diameter jalan lahir

11.       Jika pemeriksaan semua sudah selesai, keluarkan jari pemeriksa dan celupkan sarung tangan ke dalam larutan dekontaminasi, lepaskan sarung tangan, cuci tangan

12.      Bantu klien ke posisi semula dan jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

II.    MENILAI DATA MEMBUAT DIAGNOSA

Berdasarkan temuan – temuan dalam riwayat kesehatan, bidan dapat mengambil keputusan ketika ibu dalam persalinan sesungguhnya dan pada kala atau fase berapa ibu sekarang. Secara keseluruhan proses keputusan klinis terdiri dari : pengmpulan data – diagnosa- penatalaksanaan – evaluasi. (harus dilakukan berulang-ulang selama kala I persalinan)

Ketika anamnese dan pemeriksaan fisik telah lengkap :

-          Catat semua temuan secara teliti dan lengkap

-          Gunakan informasi yang terkumpul untuk menentukan apakah ibu sudah dalam persalinan

-          Tentukan ada tidaknya penyulit atau masalah yang harus ditatatlaksana secara khusus

-          Tentukan diagnosa  buat rencana berdasarkan informasi tersebut

-          Jelaskan semua temuan, diagnosa dan rencana penatalaksanaan pada ibu dan keluarganya sehingga mereka memahami asuhan yang diberikan.

A.   Diagnosa untuk persalinan sesungguhnya

Persalinan patut dicurigai jika setelah 22 minggu usia kehamilan, ibu sebentar-sebentar merasa nyeri abdomen bertalian dengan lendir bercampur darah (show), agar dapat mendiagnosa persalinan, bidan harus mengkonfirmasikan pembukaan serviks dan kontraksi yang cukup.

§  perubahan serviks, persalianan dapat ditentukan jika serviks secara progresif membuka > 3 cm dan menipis

§  Kontraksi yang cukup

Kontraksi dianggap cukup bila :

Ø Kontraksi terjadi teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung minimal 40 detik

Ø Uterus mengeras selama kontraksi, misalnya anda tidak dapat menekuk uterus dengan menekan bagian tersebut menggunakan jari anda

§  Lendir darah dari vagina (show)

B.   Diagnosa kala dan fase persalinan

Gejala dan tanda	Kala	Fase
Serviks belum berdilatasi	Persalinan palsu / belum inpatu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm	I	Laten
Serviks berdilatasi 4-9 cm : -      Kecepatan pembukaan 1 cm / lebih perjam -      Penurunan kepala dimulai	I	Aktif
Serviks membuka lengkap (10 cm) -    Penurunan kepala berlanjut -    Belum ada keinginan untuk meneran	II	Awal (non ekspulsi
Serviks membuka lengkap (10 cm) -      Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul -    Ibu meneran	II	Akhir (Ekspulsif)

C.     Kemajuan persalinan normal  : bila kemajuan persalinan sesuai dengan partograf

D.    Persalinan bermasalah           : bila kemajuan persalinan tidak sesuai dengan partograf, melewati garis waspada

E.     Kegawatdaruratan saat pesalinan  : seperti eklamsi, perdarahan, gawat janin

III. MENILAI KEMAJUAN PERSALINAN

Untuk menilai kemajuan persalinan, kita dapat menggunakan partograf pada kolom dan lajur kedua, yang berisikan pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin dan kontraksi uterus pada kolom di bawahnya. Temuan-temuan pada kolom tersebut dapat menunjukkan bahwa kala I mengalami :

A.    Kemajuan persalinan, jika :

1.      Kontraksi uterus teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi

2.     Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan, fase aktif (dilatasi berlangsung atau ada di sebelah kiri garis waspada)

3.     Serviks tampak dipenuhi bagian bawah janin

B.     Kemajuan yang kurang baik, jika :

1.      Kontraksi uterus yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

2.     Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan, fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada)

3.     Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang dapat menyebabkan persalinan lama.

Selain menilai kemajuan persalinan partograf juga dapat digunakan untuk menilai :

A.    Kemajuan pada kondisi janin

-            Jika DJJ tidak normal (< 100 atau > 180/menit, curiga adanya gawat janin)

-            Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertek fleksi sempurna digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi

-            Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama, tangani penyebab tersebut

B.     Kemajuan pada kondisi Ibu, lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada ibu :

-            Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atai IV

-            Jika tekanan darah menurun curigai adanya perdarahan

-            Jika terdapat acetone di dalam urine, curigai masukan nutrisi yang kurang, segera berikan dekstrose IV.

IV.   MEMBUAT RENCANA ASUHAN

Selama persalinan dan kelahiran, rencana seorang bidan harus meliputi asesmen dan intervensi agar dapat :

A.    Memantau perubahan tubuh ibu untuk menentukan jika persalinan dalam proses yang normal

B.     Memeriksa perasaan ibu dan respon fisik terhadap persalinan

C.     Memeriksa bagaimana bayi merespon persalinan dan kelahiran

D.    Membantu ibu memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia berperan serta dalam menentukan asuhan

E.     Membantu keluarga dalam merawat ibu selama persalinan, kelahiran, dan asuhan pasca persalinan dini

F.     Mengenali masalah secepatnya dan mengambil tindakan yang sepatutnya dengan tepat waktu

G.     Pemantauan terus-menerus kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

H.    Pemantauan terus-menerus tanda-tanda vital pada ibu

I.     Pemantauan terus-menerus keadaan bayi

J.     Menganjurkan hidrasi

K.     Menganjurkan perubahan posisi dan ambulasi

L.     Menganjurkan tindakan yang menyamankan

M.    Menganjurkan dukungan keluarga

Pada saat memberikan asuhan penolong harus waspada terhadap masalah atau penyulit yang mungkin timbul. Ingat bahwa menunda memberikan asuhan kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan BBL. Lakukan langkah dan tindakan yang sesuai untuk memastikan proses persalinan yang aman bagi ibu dan kesalamatan bagi bayi yang dilahirkan

Indikasi-indikasi untuk melakukan tindakan dan atau rujukan segera selama persalinan

Temuan-temuan anamnese dan atau pemeriksaan	Rencana untuk asuhan atau perawatan
Riwayat bedah sesar	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Perdarahan pervaginam selain dari lender bercampur darah (show)	Jangan melakukan pemeriksaan dalam 1.  Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan
Persalinan kurang bulan (<37 mg)	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
ketuban pecah dengan mekonium yang kental	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Dengarkan DJJ 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisap lender de lee dan handuk/kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi kalau ibu melahirkan di jalan
ketuban pecah pada persalinan kurang bulan atau ketuban telah pecah (>24 jam)	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Ketuban pecah bercampur dengan sedikit mekonium disertai tanda-tanda gawat janin	Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda  gawat janin laksanakan asuhan yang sesuai (lihat di bawah)
Tanda dan gejala belum inpartu -    Tidak ada Pembukaan serviks dalam waktu 1-2 jam -    Kontraksi < 2 dalam 10 menit berlangsung kurang dari 20 menit	1.  Anjurkan ibu untuk makan dan minum 2. Anjurkan ibu untuk bergerak bebas dan leluasa 3. Jika kontraksi berhenti dan / tidak ada pembukaan serviks evaluasi DJJ, jika tidak ada tanda-tanda kegawatan pada ibu dan janin, persilakan ibu untuk pulang dengan nasehat : -          Menjaga cukup makan dan minum -          Datang untuk mendapatkan asuhan jika peningkatan frekuensi dan lama kontraksi
tanda dan gejala infeksi -      Suhu > 38 Oc -      Menggigil -      Nyeri abdomen -      Cairan keatuban yang berbau	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS dengan tetesan 125 ml/jam 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
presentasi majemuk (ganda) adanyan bagian janin seperti lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala	1.  Baringkan ibu dengan lutut menempel ke dada atau miring ke kiri 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala persalinan dengan fase laten memanjang -    Pembukaan serviks < 4 cm setelah 8 jam -    Kontraksi teratur (lbh dari 2 dlm 10 mnt)	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala partus lama -    Pembukaan serviks mengarah kesebelah kanan garis waspada (partograf) -    Kontraksi < dari 2 dalam 10 menit, berlangsung < 40 detik -    Pembukaan < dari 1 cm perjam	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
talipusat menumbung	1.     Gunakan sarung tangan DTT, letakkan 1 tangan di vagina dan jauhkan kepala janin dari talipusat janin, gunakan tangan yang lain pada abdomen untuk membantu menggeser bayi dan menolong bagian terbawa janin untuk tidak menekan tali pusatnya (keluarga mungkin dapat membantu) Atau Minta ibu untuk mengambil posisi cersujud dimana posisi bokong tinggi melebihi kepala ibu, hingga tiba ketempat rujukan 2.    Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 3.    Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
presentasi bukan belakang kepala (sungsang, lintang, dll)	1.     Baringkan ibu ke sisi kiri 2.    Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 3.    Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
pimpinan dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5	1.   Baringkan ibu ke sisi kiri 2.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 3.  Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
gawat janin (DJJ  < 100 atau > 180 x/mnit pada 2 kali penilaian dengan jarak 5 menit)	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur 2. Pasang jarum ibfus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS dengan tetesan 125 ml/jam 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
TFU 40 cm atau lebih (makrosomia, kehamilan ganda, hidramnion)	1.  Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
preeklamsi berat (tensi > 160/110 mmhg, dan atau terdapat protein dalam urin)	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS 3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 g MgSO4 20% IV selama 20 menit 4. Suntikkan 1 g MgSO4 50 % (5 gr IM pada bokong kiri dan kanan) 5. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetric dan BBL 6. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala syock -      nadi cepat, lemah (>110 x/menit) -      Tensi rendah < 90 mmhg -      Pucat -      Berkeringat atau kulit lembab, dingin -      Nafas cepat > 30x/menit -      Cemas, bingung, tidak sadar -      Produksi urin sedikit (<30 ml/jam)	1.  Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Jika mungkin naikkan ke dua kaki ibu untuk meningkatkan aliran darah ke jantung 3. Pasang jarum infus ukuran 16 / 18 dan berikan RL atau NS infuskan 1 liter dalam waktu 15-20 menit, jka mungkin infuskan 2 liter dalam waktu 1 jam pertama, kemudian turunkan tetesan menjadi 125 ml/jam 4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk bedah bedah sesar 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan, berikan dukungan dan semangat
Anemia berat, ikterus, gemeli	Rujuk

V.  ASUHAN KALA I

A.  Penggunaan partograf

Merupakan alat untuk mencatat informasai berdasarkan observasi/riwayat dan pemeriksaan fisik pada ibu dalam persalinan dan alat penting khususnya untuk membuat keputusan klinis selama kala I

Kegunaan partograf

1.     Mengamati dan mencatat informasi kemajuan persalinan dengan memeriksa dilatasi serviks selama pemeriksaan dalam

2.    Menentukan persalinan berjalan normal dan mendeteksi dini persalinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama

Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan membantu penolong untuk :        

1.      pemantauan kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin

2.     Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

3.     Mengidentifikasi secara dini adanya penyulit

4.     Membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

Partograf harus digunakan : Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi disemua tempat, secara rutin oleh semua penolong persalinan.

B.  Memberikan dukungan persalinan

Penting diingat bahwa orang akan lebih menggunakan pelayanan bermutu tinggi dari pada bermutu jelek. Ketika seseorang merasa diperhatikan, dihormati, maka orang tersebut akan mencari dan akan kembali pada asuhan yang seperti itu.

Prinsip umum dari asuhan sayang ibu

1.     Rawat ibu dengan penuh hormat

2.    Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikatakan ibu, hormati mengenai pengetahuan dan pemahaman mengenai tubuhnya

3.    Akui hak-hak ibu untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu dan sopan

4.    Memberikan asuhan dalam linkungan yang mempunyai privasi

5.    Selalu menjelaskan apa yang akan anda lakukan dan meminta izin dahulu

6.    Selalu mendiskusikan temuan-temuan pada ibu, serta pada siapa saja yang ia inginkan untuk berbagi informasi ini

7.    Selalu mendiskusikan rencana dan intervensi bersama ibu, diskusi pilihan-pilihan bila sesuai dan tersedia

8.    Mingizinkan pada ibu untuk memilih dengan siapa saja ia ingin ditemani selama persalinan

9.    Mengizinkan ibu untuk menggunakan posisi apa saja yang diinginkan selama persalinan

10. Menghindari suatu tindakan medis yang tidak perlu (epis, klisma)

11.  Meningkatkan hubungan dini antara ibu dan BBL

Asuhan yang mendukung selama persalinan merupakan ciri pertanda dari kebidanan, artinya kehadiran yang aktif dan ikut serta dalam kegiatan yang sedang berlangsung. Jika seorang bidan sibuk, maka ia harus memastikan bahwa ada seorang pendukung yang hadir dan membantu wanita yang sedang dalam persalinan

Kelima kebutuhan seorang wanita dalam persalinan, yaitu :

1.     Asuhan tubuh / fisik

2.    Kehadiran seorang pendamping secara terus-menerus, hal ini akan menghasilkan :

a.    Kelahiran dengan bantuan forcep / vakum semakin sedikit

b.    SC berkurang

c.    AS kurang dari 7 lebih sedikit

d.    Durasi persalinan semakin pendek

e.    Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan mereka

3.    Keringanan dari rasa sakit

4.    Penerimaan atas sikap dan perilakunya

5.    Informasi dan kepastian tentang hasi yang aman

Saat memberikan dukungan fisik, dan emosional dalam persalinan, harus dilakukan dengan cara yang bersifat sayang ibu, yang :

1.      Aman, trebukti bermanfaat dan memberi kontribusi terhadap keselamatan jiwa ibu dan janinnya

2.     Memungkinkan ibu merasa nyaman, aman, secara emosional merasa didukung dan dingar

3.     Menghormati praktek-praktek kultur, agama, dari ibu / keluarganya sebagai pengambil keputusan

4.     Menggunakan cara pengobatan yang sederhana sebelum berpaling ke tehnologi canggih

5.     Memastikan bahwa informasi cukup diberikan dan dapat dipahami oleh ibu

C.  Mengurangi rasa sakit

Menurut varneys midwifery, pendekatan-pendekatan untuk mengurangi rasa sakit saat persalinan ialah :

1.     Seoarang yang dapat mendukung persalinan

2.    Pengaturan posisi

3.    Relaksasi dan latihan pernafasan

4.    Istirahat dan privasi

5.    Penjelasan mengenai proses/kemajuan/prosedur

6.    Asuhan tubuh

7.    Sentuhan

Penny simpkin mengatakan cara untuk mengurangi rasa sakit, ialah :

1.     Mengurangi sakit di sumbernya

2.    Memberi rangsangan alternative yang kuat

3.    Mengurangi reaksi mental negative, emosional, dan fisik ibu terhadap rasa sakit

Beberapa tehnik untuk mengurangi hal ini :

1.     Kehadiran yang terus-menerus, sentuhan penghiburan dan dorongan dari orang yang mendukung

2.    Perubahan posisi dan pergerakan

Agar ibu tetap tenang dan rileks sedapat mungkin bidan tidak mengarahkan atau mengendalikan pemilihan posisi yang diinginkan ibu dalam persalinan. Bidan harus mendukung ibu dalam posisi apapun yang dipilih ibu sambil menyarankan alternative-alternatif hanya apabila tindakan ibu tidak efektif atau merugukan dirinya dan bayinya.

Posisi persalinan terlentang atau litotomi tidak dianjurkan. Posisi – posisi untuk persalinan, yang dianjurkan yaitu ;

-            Duduk atau setengah duduk      : Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mangamati / mendukung persalinan

-            Merangkak                    : baik untuk persalinan yang menyebabkan punggung sakit, membantu bayi melakukan rotasi, peregangan minimal pada perineum

-            Berjongkok atau berdiri : membantu penurunan bayi, memperbesar diameter panggul dalam hal ruang outlet, memperbesar dorongan meneran

-            Berbaring miring ke kiri : memberi rasa santai bagi ibu yang letih, oksigenasi yang baik bagi bayi, membantu pencegahan laserasi

3.    Sentuan dan massase

4.    Tekanan kontra untuk mengurangi tegangan pada ligament sacroiliaca

5.    Pijatan ganda pada pinggul

6.    Penekanan pada dengkul

7.    Panas buatan dan dingin buatan (superfisial)

8.    Pencelupan di dalam air

9.    Pengeluaran suara

10. Visualisasi dan pemusatan perhatian

11.  Musik

D.  Persiapan persalinan

Tujuan :

1.     Menyiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi. Dimanapun tempat ibu akan melahirkan pastikan upaya pencegahan infeksi dilaksanakan sesuai dengan standart yang ditetapkan dan ketersediaan bahan-bahan dan sarana yang memadai seperti :

a.    Memiliki ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindung dari tiupan angina

b.    Sumber air yang bersih untuk cuci tangan dan mandi ibu sebelum dan sesudah persalinan

c.    Air DTT yang dingin

d.    Air bersih dalam jumlah yang cukup. Klorin, ditergen, kain pembersih, kain pel, dan sarung tangan karet untuk membersihkan ruangan, lantai, perabotan dekontaminasi dan proses alat

e.    Kamar mandi yang bersih untuk kebersihan pribadi ibu dan penolong, pastikan bahwa kamar mandi tersebut telah didekontaminasi, dan dibersihkan dengan ditergen dan air

f.    Tempat yang lapang untuk ibu berjalan-jalan selama persalinan, pastikan bahwa ibu mendapatkan privasi

g.    Penerangan yang cukup baik siang atau malam

h.    Tempat tidur yang bersih untuk ibu. Tutupi dengan plastic atau lembaran sehingga mudah dibersihkan

i.     Tempat yang bersih untuk memberikan asuhan pada BBL

j.     Meja yang bersih atau tempat tertentu untuk menaruh peralatan persalinan

2.    Menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang digunakan

a.    Partus set (di dalam wadah stenlis yang berpenutup), terdiri dari : 2 klem kocher, gunting tali pusat, benang tali ousat / klem plastic, kateter nelaton, gunting episiotomi, ½ kocher, 2 pasang sarung tangan DTT, kasa / kain kecil, kapas DTT  yang sudah dikasi air DTT, spuit 2 ½ atau 3 cc dengan jarum IM sekali pakai, Penghisap de lee, 4 kain pembersih dan 3 handuk / kain untuk mengeringkan bayi.

b.    Bahan-bahan, antara lain : partograf, KMS ibu hamil, Formulir rujukan, pena, thermometer, pita pengukur, fetoskop/dopler/pinard, jam yang mempunyai jarum detik, stetoskop, tensimeter, 5 pasang sarung tangan bersih, 5 pasang sarung tangan DTT, 1 pasang sarung tangan rumah tangga, Klorin, Perlengkapan perlindungan diri,sabun cuci tangan, detergen, sikat kuku dan gunting kuku, lembar plastic untuk alas tempat tidur ibu saat persalinan, kantong plastic, sumber aiar bersih yang mengalir, wadah untuk larutan klorin, wadah untuk air DTT.

c.    Persiapan resusitasi : balon resusitasi dan sungkup no 0 dan 1, lampu sorot 60 watt

d.    Obat-obatan dan perlengkapan untuk asuhan rutin dan penatalaksanaan /penanganan penyulit : 8 ampul oksitosin 1 ml 10 unit (atau 4 ampul oksitosin 2 ml 10 u/ml), 20 ml lidokain 1% tanpa epinefrin atau 10 ml lidokain 2% tanpa epinefrin dan air steril atau cairan garam fisiologik (NS)untuk pengenceran, 3 botol RL atau garam fisiologik (NS) 500 ml, selang infuse, 2 kanul IV no 16-18 G, 2 ampul metal ergometrin maleat, 2 vial larutan magnesium sulfat 40% (25 gr), 6 spuit 21/2 – 3 cc steril sekali pakai dengan jarum IM, 2 spuit 5 cc steril sekali pakai dengan jarum IM, 1 spuit 10 cc steril sekali pakai dengan jarum IM ukuran 22 panjang 4 cm atau lebih, 10 kaplet amoksilin/ampisilin 500 mg atau amoksilin / ampisilin IV 2 gr.

e.    Set jahit : 1 spuit 10 ml steril sekali pakai dengan jarum IM ukuran 22 panjang 4 cm atau lebih, pinset, pegangan jarum, 2-3 jarum jahit (ukuran 9-11), benang kromik (1 x pemakaian) ukuran 2.0 dan / 3.0, 1 pasang sarung tangan DTT/steril, 1 kain bersih.

3.  Menyiapkan rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa ibu dan BBL. Sangatlah sulit untuk menduga kapan penyulit akan terjadi, sehingga kesiapan untuk merujuk ibu dan atau bayinya ke fasilitas kesehatan rujukan  secara optimal dan tepat waktu jika penyulit terjadi. Setiap penolong harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu melayani kegawatdaruratan obstetric dab BBL.

Jika perlu rujukan, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan dan perawatan dan hasil penilaian termasuk partograf. Jika ibu tidak siap untuk rencana rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang keperluan rencana rujukan. Masukkan juga persiapan-persiapan dan informasi berikut : siapa yang akan menemani ibu, tempat rujukan mana yang disukai, sarana transportasi, calon pendonor, uang, siapa yang akan menemani anak-anaknya di rumah.

Hal-hal yang harus diingat dalam mempersiapkan rujukan : Bidan, alat, keluarga, surat, obat, kendaraan, uang.

4.  Memberikan asuhan sayang ibu

Yang meliputi :

1. Memberikan dukungan emosional
2. Membantu pengaturan posisi
3. Memberi cairan dan nutrisi
4. Keleluasaan untuk ke kamar mandi secara teratur
5. Pencegahan infeksi

E.  Pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis ibu dan keluarga, bisa dengan cara ;

1.     Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan :

a.    Berilah dukungan dan yakinkan dirinya

b.    Beri informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya

c.    Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitive terhadap perasaannya

2.    Jika ibu tampak kesakitan, dukungan yang dapat diberikan :

a.    Perubahan posisi

b.    Jika ingin ditempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri

c.    Ajaklah orang yang menenmani untuk memijat punggung atau membasuh mukanya diantara kontraksi

d.    Ibu diperbolehkan melakukan aktifitas sesuai dengan kesanggupannya

e.    Ajarkan tehnik bernafas : menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara ke luar sewaktu terasa kontraksi

3.    Jaga hak privasi ibu dalam persalinan

4.    Menjelaskan mengenai kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

5.    Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil / besar

6.    Berhubung ibu biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara :

a.    Gunakan kipas angina / AC dalam kamar

b.    Menggunakan kipas biasa

c.    Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya

7.    Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum

8.    Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

F.  Tanda bahaya kala I

Parameter	Temuan abnormal	Tindakan tanpa dokter	Tindakan ada dokter
Tekanan darah	> 140/90 dengan sedikitnya 1 tanda lain / gejala preeklamsi	Rujuk ibu dengan membaringkan ibu mering kiri sambil diinfus	Panggil dokter
Suhu	> 38 derajat	Sponge, hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
Nadi	> 100/menit	Hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
DJJ	< 120 atau > 160/menit	Hidrasi, ganti posisi ibu ke posisi tidak terlentang atau miring, setelah 1 menit : -        DJJ normal lanjutkan mengamati dengan partograf -        DJJ tidak normal rujuk ibu dengan ibu berbaring miring kesisi kiri
Kontraksi	< 2  dalam 10 menit, berlangsung < 40 detik, lemah untuk dipalpasi	Ambulasi, perubahan posisi, kosongkan kandung kemih, stimulasi putting, memberikan makan dan minum, jika partograf melewati garis waspada rujuk ibu
Serviks	partograf melewati garis waspada pada fase aktif	Hidrasi dan rujuk	Panggil dokter, hidrasi
Cairan amniotic	Mekonium Darah Bau	Tutup monitoring DJJ, antisipasi menghisap saat lahir Hidrasi, rujuk ibu dengan ibu berbaring miring kesisi kiri Rujuk setelah memberi antibiotic	Memberitahukan pada dokter Panggil dokter Panggil dokter
Urine	Volume tidak cukup dan kental	Hidrasi, jika tidak ada kemajuan setelah 4 jam selidiki dan tata laksana secara tepat (hidrasi, kateterisasi)	Tindakan sama dimana tidak ada dokter

G.  Pendokumentasian kala I

Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusn klinik disisi luar kolom partograf atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan.

Asuhan, pengamatan dan / keputusan klinik mencakup :

-          Jumlah cairan peroral yang diberikan

-          Keluhan sakit kepala atau penglihatan kabur

-          Konsultasi dengan penolong persalinan (obgyn, bidan, dokter umum)

-          Persiapan sebelum melakukan rujukan

-          Upaya rujukan

Jika tidak dicatat, dianggap asuhan tersebut tidak pernah dilakukan.

Jika ibu dalam kala I fase laten (pembukaan kurang dari 4 cm yang berlangsung tidak lebih dari 8 jam), dokumentasikan asuhan, pengamatan dan pemeriksaan pada catatan kemajuan persalinan yang dibuat secara terpisah atau pada KMS ibu.

Saat persalinan maju dari fase laten ke fase aktif persalinan (pembukaan 4 cm sampai 10 cm, dimana pembukaan serviks sedikitnya 1 cm/jam), pencatatan pada garis waspada di partograf. Atau jika ibu datang pada saat fase aktif persalinan pencatatan kemajuan pembukaan serviks di lakukan di garis waspada

Pada persalinan tanpa penyulit catatan pembukaan serviks umumnya tidak akan melewati garis waspada

          Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak kala I hingga kala IV (termasuk BBL). Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan persalinan. Pastikan setiap partograf bagi setiap klien diisi dengan lengkap dan benar.

Literatur

1.     Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, YBP-SP, Jakarta 2002

2.    Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, YBP-SP, Jakarta 2001

3.    Buku 3 Asuhan intranatal, Pusdiknakes-WHO- JHPIEGO, 2001

4.    Asuhan persalinan Normal, tahun 2007